Quelle que soit votre compagnie de mutuelle santé, les indemnisations sont fonction du type de prise en charge dans le contrat de couverture souscrit. Ainsi, pour réaliser une demande de remboursement et obtenir un gain de cause, vous devez connaître les critères de dédommagement ainsi que la procédure de réclamation. Melea Assurance partage avec vous dans cet extrait la meilleure démarche à suivre pour atteindre vos objectifs de remboursement. Mais avant, faisons un récapitulatif sur les options de prise en charge existantes.
Les différents modes de remboursement
Selon la nature de la formule de couverture assurance souscrite, un assuré a droit à trois types de prise en charge en guise de garanties de remboursement des dépenses médicales engagées.
Prise en charge selon le pourcentage
C’est le modèle d’indemnisation le plus répandu des trois mécanismes de remboursement que proposent la plupart des assureurs. Pour comprendre sur quelle base s’opère le remboursement, il est nécessaire de connaître les taux d’indemnisation qu’applique la Sécurité sociale pour les garanties. En effet, chaque prestation de santé ou dépense médicale dispose d’une base de remboursement ou tarif conventionnel établie par la Sécu. Vous devez donc tenir compte de ces données pour connaître le montant qui vous sera reversé par la mutuelle.
Prise en charge par forfait en euros
Les forfaits de remboursements en euros sont spécifiques aux actes de soins non pris en charge par la Sécurité sociale. Ici, l’indemnisation des soins n’est pas affectée par un tarif conventionnel. L’assuré peut donc dépenser le montant prévu à cet effet dans le contrat de couverture et être remboursé intégralement.
Prise en charge des frais réels
En troisième position, vous avez la prise en charge des frais réels. Cette formule est limitée et permet de rembourser en intégralité qu’un seul type de garantie : le forfait journalier en hospitalisation.
Comment calculer le montant d’indemnisation assurance santé ?
Avant de procéder à une demande de remboursement du reste à charge d’un acte de soins couvert par la Sécurité sociale, il faut en premier lieu déterminer la prise en charge due. Heureusement, il existe des simulateurs d’indemnisation qui permettent de se faire une idée réelle de la partie couverte par la protection sociale. Ces outils vous permettent d’évaluer aussi le ticket modérateur pris en charge par l’assurance santé. Tout ce que vous avez à faire est de fournir les informations relatives au prix de consultation et au professionnel traitant, puis lancez le calculateur.
La demande de remboursement proprement dite : mode opératoire
L’envoi d’une demande de remboursement n’est pas toujours nécessaire pour bénéficier d’une prise en charge par votre mutuelle. En principe, la plupart des compagnies d’assurances santé et complémentaires indemnisent leur assuré via virement bancaire dans un certain délai. Cependant, la procédure varie selon l’appartenance ou non de votre mutuelle au tiers payant.
Cas 1 : la mutuelle est inscrite au tiers payant
Vous disposez d’une carte vitale pour vos consultations? Votre assureur appartient au tiers payant? Vous serez alors directement relié à la Sécurité sociale via le système NOEMIE. Il s’agit d’un système de télétransmission offrant un gain de temps. Grâce à ce dispositif, le décompte des frais de santé est automatiquement envoyé à la mutuelle ou complémentaire. Ensuite, au bout de 5 à 10 jours maximum le remboursement est effectué.
Cas 2 : Absence d’adhésion de mutuelle au tiers payant
Par contre, si votre assurance ne fait pas partie du système de télétransmission, la procédure requiert une demande d’indemnisation. Vous devrez alors envoyer la feuille de soins de l’assuré à la Sécurité sociale d’une partie, puis d’autre part le bordereau de remboursement à la mutuelle ou complémentaire. Ensuite, il faut observer un délai de 15 jours pour être indemnisé.
Cas 3 : Remboursement d’acte de soins non couvert par la Sécurité sociale
Il convient dans ce cas de contacter directement votre assureur. Vous n’aurez qu’à lui transmettre la facture des soins engagés via mail ou courrier. Certaines mutuelles de santé en ligne disposent même d’une application mobile par le biais de laquelle la photo de la facture peut être envoyée directement. Généralement, les compléments les plus rapides observant un délai de traitement de la réclamation compris entre 48 et 72 heures.
