Accident
Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de la personne qui en est victime provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
Adhérent / Assuré
Dans le cadre d’un contrat individuel, la personne physique qui a adhéré ou souscrit un contrat de complémentaire santé est désignée soit par le terme d’adhérent soit par celui d’assuré selon que ledit contrat relève d’une mutuelle, d’une institution de prévoyance ou d’une entreprise d’assurance et selon la nature du contrat.
Dans le cadre d’un contrat collectif, l’adhérent est l’entreprise qui a adhéré au règlement de l’organisme complémentaire ou souscrit un contrat collectif auprès de lui et les assurés sont les salariés et anciens salariés. Ces derniers sont les bénéficiaires des garanties. Les assurés sont donc les personnes auxquelles s’appliquent les garanties du contrat, sans qu’elles en soient nécessairement les souscripteurs.
Leurs ayants droit peuvent également bénéficier de ces mêmes garanties dans les conditions définies au contrat.
Synonyme : souscripteur
Affection de longue durée (ALD)
Il s’agit d’une maladie grave et/ou chronique reconnue par l’Assurance Maladie Obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins coûteux et prolongés.
Les affections de longue durée (ALD) figurent sur une liste établie par décret sur avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) ou sont reconnues par le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie Obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements recommandés pour la prise en charge dans le cadre de l’ALD. Les dépenses liées aux soins et au traitement de cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD (exonération du ticket modérateur).
En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires médicaux). Justifiés par des actes destinés à traiter d’autres affections que celle qui fait l’objet du protocole.
La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des recommandations destinées à la communauté médicale et des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.
Pour plus de détails :
Aides auditives
Ces appareils améliorent l’audition de la personne qui souffre de déficit auditif. Il existe différents types d’aides auditives : contours d’oreille classiques (microphone et écouteur situés à l’arrière du pavillon), contours à écouteur déporté (écouteur intra-auriculaire et microphone à l’arrière du pavillon), prothèses intra-auriculaires (microphone et écouteur dans la conque ou le conduit auditif), lunettes auditives et appareils boîtiers. Les aides auditives sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription médicale.
La prise en charge de ces appareils et de leurs accessoires par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) dépend du type d’appareil, de l’âge et du handicap.
À compter du 1er janvier 2021, dans le cadre du dispositif « 100 % Santé », certaines aides auditives (sélectionnées sur la base de critères techniques et technologiques) seront prises en charge intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, dans la limite des prix maximums que les audioprothésistes s’engagent à respecter.
Avant la vente, les audioprothésistes doivent remettre au patient un devis normalisé faisant systématiquement apparaitre a minima un équipement de l’offre « 100 % Santé ».
Les autres aides auditives (répondant à d’autres critères techniques et technologiques) sont prises en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire dans les mêmes conditions. Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.
Dans tous les cas, la prise en charge des aides auditives comprend le remboursement de l’équipement et de toutes les prestations qui y sont liées (évaluation des besoins, choix de l’appareil, adaptation et réglages, accompagnement à l’utilisation, contrôle et suivi tout au long de l’utilisation de l’appareil) ainsi que des frais de dossier administratifs. Selon les recommandations professionnelles, pour une bonne utilisation des aides auditives, une visite de contrôle doit être réalisée deux fois par an ; elles sont incluses dans le prix global déjà payé.
Synonymes : audioprothèses, prothèses auditives, appareils auditifs
Assistant d’écoute
L’assistant auditif est un amplificateur de son qui permet de gagner en confort d’écoute. Contrairement aux aides auditives, il ne peut pas être ajusté à l’audition de la personne qui le porte, et aucun suivi n’est assuré. Il peut être délivré sans prescription médicale. Ces derniers ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Assurance Maladie Obligatoire (AMO)
L’Assurance Maladie Obligatoire comprend l’ensemble des régimes obligatoires (RO) couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents. Elle permet de couvrir la prise en charge des frais de santé engagés et/ou de compenser une perte de revenu liée à une incapacité physique de travail.
Synonymes : Sécurité sociale, régimes de base
Voir : régimes obligatoires (de protection sociale) (RO),
Assurance Maladie Complémentaire (AMC)
C’est l’ensemble des garanties, proposées par les différents organismes complémentaires d’assurance maladie, assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne et/ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire. L’adhésion à une couverture maladie complémentaire est soit facultative, soit obligatoire (pour les salariés).
Synonymes : organisme complémentaire d’assurance maladie (OCAM), complémentaire santé, complémentaire frais de soins
Auxiliaires médicaux
Ce sont les professionnels paramédicaux – à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… – dont les actes figurant à la nomenclature sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire et l’assurance maladie complémentaire.
Synonyme : professionnel paramédical
Ayant droit
Ayant droit au sens de l’Assurance Maladie Obligatoire :
L’ayant droit est une personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire du fait de ses liens avec un assuré social, en tant qu’enfant mineur d’un assuré social, par exemple.
Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMA) est mise en place. Les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, sous réserve de résider en France de manière stable et régulière. Elles n’ont plus besoin d’être rattachées à un assuré social ouvrant droit. Ainsi, la notion d’ayant droit disparaît progressivement pour les personnes majeures.
Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire :
L’ayant droit est une personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré / adhérent / participant en raison de ses liens familiaux avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.
Voir : bénéficiaire
Base de remboursement (BR)
C’est le tarif servant de référence à l’Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Le prix facturé au patient peut, dans certaines situations, être supérieur à la base de remboursement. Exemple : consultation réalisée par un médecin de secteur
On parle de :
- Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants de cette profession.
- Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
- Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), tarif de référence, base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire.
Basse vision
Une personne affectée d’une basse vision est quelqu’un dont la déficience visuelle fonctionnelle est importante, même après traitement et/ou correction optique standard (l’acuité visuelle est inférieure à 3/10 à la perception lumineuse ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fixation).
La basse vision est fréquemment causée par une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), mais peut être imputable à d’autres facteurs. Un examen oculaire approfondi par un ophtalmologiste est nécessaire pour diagnostiquer la cause de ce défaut visuel.
Bénéficiaire
Personne physique qui bénéficie des garanties de complémentaire santé, soit :
en tant qu’assuré ou adhérent ;
en tant qu’ayant droit, du fait de ses liens avec l’assuré (enfant ou conjoint par exemple).
Biologie : analyses et examens
Il s’agit de l’ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Synonymes : examen de laboratoire, biologie médicale, analyses médicales
Certificat d’adhésion : il vaut adhésion au(x) Contrat(s) cadre(s) et précise les conditions particulières de souscription de l’Adhérent notamment son niveau de garanties, leur éventuel caractère responsable en indiquant le numéro de police adéquat et le montant de ses cotisations. Est jointe au Certificat d’adhésion et fait pleinement partie de l’adhésion la présente notice d’information.
Chambre particulière / chambre individuelle
Cette prestation, proposée par les établissements de santé, permet à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle (pour une personne).
La chambre individuelle est facturable au patient lorsqu’il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle. La chambre individuelle n’est pas facturable lorsque la prescription médicale impose l’isolement (établissement psychiatrique ou de soins de suite par exemple).
Une chambre particulière peut être facturée à l’occasion d’une hospitalisation ambulatoire.
Le coût de la chambre individuelle varie selon les établissements et les services. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.
Chirurgie ambulatoire
C’est la chirurgie réalisée à l’occasion d’une hospitalisation de moins de 24 heures dans un établissement de santé (sans nuitée donc) ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.
Chirurgie réfractive
Différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.
L’Assurance Maladie Obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire.
La chirurgie réfractive comprend les opérations de la myopie, de la presbytie, de l’astigmatisme, de l’hypermétropie… En revanche, la cataracte n’est pas incluse dans la chirurgie réfractive.
Synonymes : chirurgie de l’œil, opération ou chirurgie laser des défauts visuels
Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
La Complémentaire santé solidaire est un dispositif de solidarité permettant d’aider les personnes ayant des revenus modestes à bénéficier d’une couverture complémentaire santé.
Selon le niveau de ressources du bénéficiaire, la Complémentaire santé solidaire est gratuite ou donne lieu à une participation financière dont le montant dépend de l’âge (1€ par jour maximum pour les personnes âgées de 70 ans et plus).
Elle donne droit, aux personnes éligibles, à la prise en charge de la part complémentaire (ticket modérateur) des dépenses de santé à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale pour les soins courants et hospitaliers. Le forfait journalier hospitalier (20 €/jour) est intégralement pris en charge quelle que soit la durée de l’hospitalisation.
Elle permet aussi la prise en charge intégrale des lunettes, des aides auditives et des prothèses dentaires dans le cadre du 100 % Santé.
Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, sont exonérés de la participation forfaitaire de 1€ appliquée notamment sur les consultations en ville et de la franchise appliquée sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. La Complémentaire santé solidaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’Assurance Maladie Obligatoire ou par un organisme complémentaire d’assurance maladie participant au dispositif (cf. liste des organismes complémentaires santé partenaires).
Depuis le 1er novembre 2019, ce dispositif remplace les deux dispositifs qui existaient jusqu’alors, à savoir la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).
Les contrats ACS en cours au 1er novembre 2019 restent en vigueur jusqu’à leur échéance.
Pour plus de détails :
www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr
Concubinage
Union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité entre deux personnes de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple.
Concubin
Personne vivant en concubinage avec l’Adhérent au sens de l’article 515-8 du Code civil, bénéficiant d’un Régime obligatoire de protection sociale français, exerçant ou non une activité professionnelle, dans la mesure où :
l’Adhérent et le concubin partagent le même domicile et sont libres de tout autre lien de même nature (c’est à dire que chacun est célibataire, veuf, divorcé et n’est pas engagé dans les liens d’un Pacte Civil de Solidarité – PACS), une déclaration sur l’honneur signée par chacun des intéressés certifiant que le concubinage est notoire et indiquant le numéro de Sécurité sociale de l’Adhérent et celui de son concubin est adressée à l’Organisme assureur.
En cas de concubins multiples, seul le concubin qui se trouve à la charge effective, totale et permanente de l’Adhérent sera pris en considération. A défaut ou en cas de pluralité de concubins répondant à cette dernière définition, seul le plus âgé, sera retenu. En cas de mariage de l’Adhérent ou de conclusion d’un PACS par l’Adhérent, le concubin n’est plus considéré comme Ayant droit. L’Assureur se réserve la possibilité de demander toute preuve de la situation de concubinage, notamment une attestation du Régime obligatoire de protection sociale ainsi que toutes pièces libellées au nom des 2 concubins ou de chacun d’entre eux, de nature contractuelle ou émanant d’un Organisme administratif, datées de moins de 3 mois et faisant mention du domicile, telles que contrat de bail, facture, relevé bancaire, avis d’imposition, permettant de justifier de l’existence du domicile commun.
Conjoint
Personne mariée avec l’Adhérent non séparé de corps judiciairement, ni divorcé, bénéficiant d’un Régime obligatoire de protection sociale français, exerçant ou non une activité professionnelle.
Consultation médicale
C’est l’examen physique et/ou mental d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, généralement effectué au cabinet du professionnel de santé, en centre de santé ou au sein d’un établissement de santé, ou à distance, dans le cadre d’une téléconsultation.
Conventionné /non conventionné
Les frais pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire et se conforme aux conditions et tarifs de facturation prévus par celle-ci.