Comment fonctionne la couverture d’assurance santé ?

En France, ces dernières années, la Sécurité sociale se désengage de plus en plus des prises en charge en plus de la diminution du taux de couverture des dépenses. Bien qu’optionnel, il s’avère désormais indispensable de souscrire une assurance santé complémentaire. Encore faut-il bien comprendre le fonctionnement d’une couverture santé afin d’opérer un choix optimal de formule de prise en charge. Voici un résumé succinct des principes de fonctionnement d’une couverture d’assurance santé.

Contrat d’assurance santé : les obligations de chaque partie prenante

Avoir une couverture assurance santé passe nécessairement par la signature d’un contrat de mutuelle complémentaire qui engage deux acteurs. D’une part, vous avez l’assureur, l’organisme proposant la prise en charge des dépenses de santé de l’assuré conformément aux termes du contrat. D’autre part, vous avez l’assuré qui désigne le souscripteur du contrat. Il a le devoir de s’acquitter du versement des primes d’assurance.

La signature d’un contrat assurance santé implique que l’adhérent s’engage à respecter les termes et les conditions stipulées par l’assureur. En général, le contrat indique les droits et obligations de chaque acteur et les modalités de mise en œuvre :

• la durée de couverture ;
• Les conditions de renouvellement, les garanties offertes et ceux exclus ainsi que les clauses spécifiques (maternité, médecine douce, prévention, remboursement direct, hospitalisation) ;
• Doivent également y figurer les conditions de résiliation et de modification du contrat.

Avant toute signature, prenez soin de bien lire le contenu de votre contrat de mutuelle santé. Cette précaution demeure essentielle pour vous assurer qu’il s’accorde avec vos attentes. Pour vous prémunir de tout mal compréhension, faites appel à un expert en assurance santé comme Melea Assurance.

Fonctionnement des prestations de couvertures courantes

Sur le marché, les prestations de couverture des complémentaires santé reposent sur l’offre de garantie de remboursement des dépenses de soins (actes de soins et biens médicaux). La nature de ces garanties et le niveau de remboursement varient d’un contrat à un autre selon la spécificité des besoins de l’assuré. Cela peut aller de la simple couverture du ticket modérateur au remboursement partiel ou intégral du reste à charge. Il est même possible de bénéficier d’une indemnisation pour des frais de santé non couverts par la Sécurité sociale. Avec certaines mutuelles, vous pourrez même obtenir des garanties et prestations supplémentaires.

Les garanties pour frais de soins et de biens médicaux

Une assurance complémentaire santé couvre en général les frais de soins et de biens médicaux courants comme entre autres les frais :

• • d’hospitalisation et d’actes de soins médical ou chirurgical ;
  • de consultation et de visite médicale ;
  • d’analyse, de laboratoire et pharmaceutiques ;
  • de biens médicaux (optique, dentaire, orthopédique et prothésiste) ;
  • les actes médicaux de neuropsychiatrie, d’électroradiologie, d’obstétrique ;
  • du forfait journalier hospitalier avec parfois l’option chambre individuelle en supplément ;
  • etc.

Les trois niveaux de couvertures d’une assurance santé

En général, les mutuelles et complémentaires santé offrent trois niveaux différents de couvertures afin de couvrir l’ensemble des besoins de prise en charge de leurs assurés :

• La couverture de base garantit la prise en charge du ticket modérateur (actes de soins et honoraires de médecins) à la hauteur du tarif conventionnel défini par l’assurance maladie obligatoire.
• La couverture plus étendue garantit de meilleures prestations en couvrant les dépenses courantes au-delà de ce qu’accorde la couverture de base. Elle est idéale en cas d’hospitalisation.
• La couverture plus complète garantit une meilleure prise en charge des soins curatifs et biens médicaux (appareils auditifs, prothèses dentaires, monture de lunettes, lentilles de contact…).

Cette couverture prend en charge également le remboursement partiel ou intégral des dépassements d’honoraires dépassant le tarif conventionnel de l’assurance maladie, dans les limites de la dépense réelle prouvée par l’assuré.

Les garanties et prestations additionnelles

La levée de l’option des garanties de prévoyance et prestations supplémentaires permet de couvrir certains risques ou besoins spécifiques. Il s’agit entre autres :

• des garanties en cas d’incapacité temporaire, invalidité de l’assuré ;
• des forfaits naissance (prime de maternité), forfait obsèques ;
• les prestations d’assistances (garde malade, garde d’enfant, aide-ménagère, soutien scolaire, garde animaux, assistance téléphonique pour service d’information santé, etc.) ;
• les frais de soins ou de préventions non couverts par la Sécurité sociale.

Ces garanties de prévoyance et prestations d’assistance peuvent entraîner l’augmentation des cotisations de la prime d’assurance. 

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